W obowiązujących rekomendacjach zaleca się stosowanie dwóch leków obniżających ciśnienie u chorych z nadciśnieniem tętniczym w przypadku, gdy jego wartości są wyższe o 20/10 mmHg od wartości uznawanych za prawidłowe. Wyniki badań sugerują, że najkorzystniesze połączenie stanowią inhibitor konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI) z antagonistą wapnia. Chorzy z przewlekłą chorobą nerek zazwyczaj wymagają leczenia wielolekowego celem osiągnięcia wartości ciśnienia poniżej 130/80 mmHg. W badaniu klinicznym wykazano, że stosowanie nawet trzech leków obniżających ciśnienie tętnicze nie pozwala osiągnąć tych wartości. Połączenie ACEI i diuretyku powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych z postępującą nefropatią, co wykazano w badaniach klinicznych. Natomiast brak jest badań oceniających skuteczność połączenia ACEI i antagonisty wapnia.

Ocena połączenia amlodypiny z benazeprilem w porównaniu z leczeniem benazeprilem i hydrochlorotiazydem u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek.

Grupę badaną stanowiło 11 506 uprzednio leczonych chorych z nadciśnieniem tętniczym i z wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Do badania włączano chorych z przebytymi incydentami wieńcowymi, zawałem serca, po rewskularyzacji lub udarze, z niewydolnością nerek, chorobami naczyń obwodowych, przerostem lewej komory lub cukrzycą. Przewlekłą chorobę nerek, definiowaną jako GFR ≤45 ml/min/1,73 m² dla kobiet i ≤55 ml/min/1,73 m² dla mężczyzn, rozpoznano u 1093 chorych.

Randomizacja do grupy leczonej benazeprilem i amlodypiną lub do grupy leczonej benazeprilem i hydrochlorotiazydem. W grupie chorych z przewlekłą niewydolnością nerek 561 chorych leczono benazeprilem i amlodypiną, a 532 chorych benazeprilem i hydorchlorotiazydem. Leczenie rozpoczynano od dzienniej dawki 20 mg benazeprilu, z możliwością zwiększenia jej po miesiącu do 40 mg dziennie. Leczenie amlodypiną rozpoczynano od dawki 5 mg dziennie, z możliwością zwiększenia jej do 10 mg dziennie. Podawanie hydrochlorotiazydu rozpoczynano od dawki 12,5 mg dziennie z możliwością zwiększenia jej do 25 mg dziennie. Zwiększenie dawek leków było możliwe, jeżeli nie osiągnięto docelowych wartości BP <140/90 mmHg (w przypadku chorych z cukrzycą i chorobami nerek <130/80mmHg). W tej sytuacji istniała również możliwość dodania kolejnych leków przeciwnadciśnieniowych, z innych grup lekowych niż oceniane w badaniu. Kontrolne badania po 3 i 6 miesiącach, a następnie co 6 miesięcy do zakończenia badania.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie chorych z przewlekłą chorobą nerek: podwojenie stężenia kreatyniny, GFR <15ml/min/1,73 m² lub leczenie dializami.

Drugorzędowy punkt końcowy: w grupie chorych z przewlekłą chorobą nerek: pogorszenie czynności nerek lub zgon, zmiany GFR i albuminurii.

Średni wiek chorych wynosił 71 lat, 67% badanych stanowili mężczyźni. Średni BMI – 31 kg/m², średnia wartość BP – 145/79 mmHg.

Średnia wartość GFR była istotnie statystycznie niższa w całej grupie niż w grupie chorych z chorobami nerek (45,1 ml/min/1,73 m² v. 82,5 ml/min/1,73 m², p<0,0001) jak i więcej było mężczyzn (67% v. 60%, p<0,001). W grupie z chorobami nerek było więcej zgonów sercowych (4,2% v. 1,9% chorych odpowiednio grupach, p<0,0001) oraz wszystkich zgonów (8,3% v. 3,9% chorych, p<0,0001).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: spośród wszystkich chorych (n=11506), w podgrupie chorych leczonych benazeprilem i amlodypiną (n=5744) pogorszenie czynności nerek obserwowano u 113 chorych (1,97%), a w grupie leczonej benazeprilem i hydrochlorotiazydem (n=5762) u 215 chorych (3,73%) (HR 0,52; 95% CI 0,41–0,65; p<0,0001). Natomiast nie było różnic w punkcie pierwszorzędowym w grupie z przewlekłą niewydolnością nerek, gdyż progresję stwierdzono u 16 chorych (4,8%) i u 17 chorych (5,5%) odpowiednio w grupach (HR 0,78; 95% CI 0,38–1,56; p=0,48).

Drugorzędowy punkt końcowy: zgon lub pogorszenie czynności nerek stwierdzono u 346 chorych (6,02%) w grupie leczonej benazeprilem i amlodypiną i u 465 chorych (8,07%) w grupie leczonej benzaprilem i hydrochlorotiazydem (HR 0,73; 95% CI 0,64–0,84; p<0,0001). Natomiast w grupie z przewlekłą niewydolnością nerek zgon lub pogorszenie czynności nerek stwierdzono u 28 chorych (8,4%) i u 30 chorych (9,7%) odpowiednio w grupach (HR 0,79; 95% CI 0,47–1,34; p=0,39).

W grupie leczonej benazeprilem i amlodypiną obserwowano wzrost GFR o 1,6 ml/min/1,73 m², a w grupie leczonej benazeprilem i hydrochlorotiazydem spadek GFR o 2,3 ml/min/1,73 m² (p=0,001). Natomiast stosunek stężeń albuminy do kreatyniny w moczu uległ wzrostowi o 2,9% i spadkowi o 26,8% odpowiednio w grupach (p=0,001). Spośród chorych z wyjściowo stwierdzoną mikroalbuminurią na zakończenie badania normoalbuminuruię miało tylko 41,7% chorych w grupie leczonej benazeprilem i amlodypiną, a w grupie leczonej benazeprilem i hydrochlorotiazydem aż u 68,3% chorych (p=0,0016).

W grupie leczonej benazeprilem i amlodypiną częściej stwierdzano obrzęki obwodowe (p<0,0001). Pozostałe zdarzenia niepożądane wystąpiły z podobną częstością.

 

Początkowe leczenie benazeprilem i amlodypiną może mieć przewagę nad leczeniem benazeprilem i hydrochlorotiazydem w spowolnieniu progresji nefropatii w populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym.