Klopidogrel łącznie z ASA podawany po angioplastyce wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI), zmniejsza liczbę zdarzeń niedokrwiennych u chorych z zawałem serca (acute myocardial infarction, AMI), to jednak ryzyko zdarzeń jest wyższe niż po planowych PCI. Zwiększona reaktywność płytek może odpowiadać za wzrost liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych we wczesnej fazie AMI. Dołączenie po PCI trzeciego leku przeciwpłytkowego, cilostazolu w wybranych grupach chorych powoduje dalsze zmniejszenie liczby zdarzeń niedokrwiennych u chorych z AMI.

 

Ocena stopnia zahamowania płytek po dodatkowym leczeniu cilostazolem u chorych z AMI.

Grupę badaną stanowiło 90 chorych w wieku ≥ 18 lat, kierowanych do PCI w przebiegu AMI. Zawał serca definiowano jako obecność objawów niedokrwiennych w ciągu 12 godz. od przyjęcia do szpitala, z podwyższonym stężeniem troponin.

Randomizacja do poszczególnych grup chorych po określeniu reaktywności płytek. W poszczególnych grupach było po 30 chorych. Wszyscy chorzy otrzymywali 300 mg ASA i 600 mg klopidogrelu przed PCI, oraz UFH lub enoksaparynę według decyzji lekarza leczącego. Włączenie antagonistów receptora GP IIb/IIIa zależało od wskazań wynikających z objawów klinicznych. Po zabiegu wszystkim chorych podawano ASA w dawce 200 mg. W pierwszej ocenianej grupie klopidogrel stosowano w standardowej dawce 75 mg dziennie, w drugiej – w podwojonej dawce, a w trzeciej podawano cilostazol w dawce 100 mg dziennie i klopidogrel w dawce 75 mg dziennie. Krew do badań pobierano przed opuszczeniem szpitala i w badaniu kontrolnym po 30 dniach.

Maksymalną agregację płytek (Agg_max) oraz późną w 5 min. (Agg_late) oceniano przy użyciu agregometru świetlnego oceniano m. Odpowiedź na klopidogrel oceniano aparatem VerifyNow. Agregację płytek oceniano po indukcji TRAP (trombin receptor activating protein). Procent płytek ulegających agregacji (P2Y12 reaction unit, PRU) obliczano ze wzoru: PRU = wyjściowa liczba zagregowanych płytek – liczba zagregowanych płytek po leku/wyjściowa liczba zagregowanych płytek x 100. Procentowa zmiana w liczbie zagregowanych płytek po 30 dniach była wyliczana ze wzrou: PRU% = wyjściowa PRU– PRU po 30 dniach/ wyjściowa PRU x 100.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: Agg_max pomiędzy opuszczeniem szpitala i po 30 dniach.

Drugorzędowy punkt końcowy: Agg_late, PRU%, różnica pomiędzy Agg_max a Agg_late, oraz wysoka reaktywność polekowa (high post-treatment reactivity, HPPR) (maksymalna agregacja płytek > 50% po stymulacji 5 lub 20 µmol/l ADP).

Średni wiek chorych wynosił 62 lata, 73% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 43% chorych, przebyty zawał u 3%, niewydolność nerek u 18%, cukrzycę u 21%, hiperlipidemię u 40%. Palacze – 66% badanych. Średni BMI – 24 kg/m².

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST rozpoznano u 53% chorych, bez uniesienia odcinka ST u 47%. Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej u 46% chorych, w gałęzi okalającej u 29% i w prawej tętnicy wieńcowej u 25%. Średnio implantowano 1,4 stenta pokrytego lekiem antyproliferacyjnym u 1 chorego, o średniej długości 33 mm.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po 30 dniach obserwacji Agg_max była istotnie statystycznie niższa w grupie otrzymującej trzy leki przeciwpłytkowe w porównaniu do dwóch pozostałych grup zarówno po stymulacji 5 jak i 20 µmol ADP. Po stymulacji 20 µmol/l ADP w grupie otrzymującej standardową dawkę klopidogrelu agregacji uległo 60,2% płytek, w grupie otrzymującej podwojona dawkę klopidogrelu 54,8% płytek (p = 0,1 vs. dawka standardowa) i w grupie otrzymującej trzy leki przeciwpłytkowe 33,1% płytek (p < 0,001 vs. dawka standardowa vs. podwojona). PRU% jak i różnica pomiędzy Agg_max a Agg_late były istotnie statystycznie większe w grupie leczonej trzema lekami przeciwpłytkowymi.

Drugorzędowy punkt końcowy: po 30 dniach obserwacji Agg_late była istotnie statystycznie niższa w grupie otrzymującej trzy leki przeciwpłytkowe w porównaniu z dwiema pozostałymi grupami zarówno po stymulacji 5 jak i 20 µmol/l ADP. Po 30 dniach po stymulacji 20 µmol/l ADP agregacji uległo 51,5% płytek w grupie otrzymującej standardową dawkę klopidogrelu, 42,0% płytek w grupie otrzymującej podwojona dawkę klopidogrelu (p = 0,1 vs. dawka standardowa) i 13,0% płytek w grupie otrzymującej trzy leki przeciwpłytkowe (p < 0,001 vs. dawka standardowa vs. podwojona). HPPR była porównywalna w grupach przy opuszczaniu szpitala zarówno po stymulacji 5 jak i 20 µmol/l ADP. Po 30 dniach HPPR była istotnie statystycznie niższa w grupie leczonej trzema lekami przeciwpłytkowymi. Po stymulacji 20 µmol/l ADP HPPR obserwowano w 76,7% w grupie otrzymującej standardową dawkę klopidogrelu, w 56,7% w grupie otrzymującej podwojona dawkę klopidogrelu (p = 0,17 vs. dawka standardowa) i w 13,3% w grupie otrzymującej trzy leki przeciwpłytkowe (p < 0,001 vs. dawka standardowa, p = 0,001 vs. dawka podwojona).

 

W grupie chorych z AMI kierowanych do PCI, przewlekłe leczenie cilostazolem, klopidogrelem i ASA ma większy efekt przeciwpłytkowy w porównaniu z podwojoną lub standardową dawką klopidogrelu razem z ASA.