Badania obserwacyjne potwierdzają bezpośredni i progresywny związek pomiędzy ciśnieniem tętniczym a przewlekłymi chorobami nerek oraz krańcową chorobą nerek (end-stage renal disease, ESRD). W wyniku tych obserwacji zaleca się intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego celem zahamowania zmian w nerkach. Brak jednak badań oceniających takie postępowanie, co wynika głównie z powolnego pogarszania się funkcji nerek. Afroamerykanie są grupą chorych, u których często stwierdza się pogorszenie funkcji nerek zależne od nadciśnienia tętniczego.

 

Ocena dwóch strategii postępowania: znacznie intensywniejszego leczenia nadciśnienia tętniczego i typowego postępowania w spowolnieniu progresji przewlekłych chorób nerek u Afroamerykanów z przewlekłą chorobą nerek zależną od nadciśnienia tętniczego.

Grupę badaną stanowiło 1094 Afroamerykanów w wieku 18–70 lat, z udokumentowaną przewlekłą chorobą nerek zależną od nadciśnienia tętniczego, z DBP >95 mmHg i GFR w zakresie 20–60 ml/min określonym badaniem radioizotopowym. Do badania nie włączano chorych z cukrzycą, ze współczynnikiem białko/kreatynina >2,5 i innymi poważnymi chorobami wewnętrznymi.

Badanie składało się z dwóch faz: właściwej i obserwacyjnej. Randomizacja w pierwszej fazie badania do grupy intensywnie leczonej celem obniżenia ciśnienia tętniczego (n=540) i do grupy kontrolnej (n=554). W grupie leczonej intensywnie dążono do obniżenia średniego ciśnienia tętniczego do wartości 92 mmHg (co odpowiada ciśnieniu tętniczemu <130/80 mmHg), w grupie kontrolnej dążono do osiągnięcia wartości ciśnienia 102–107 mmHg (co odpowiada ciśnieniu tętniczemu 140/90 mmHg). Równocześnie randomizowano chorych do trzech grup leczonych ramiprilem, metoprololem lub amlodypiną. W przypadku nieskuteczności maksymalnych tolerowanych dawek leków dołączano kolejne leki z innych grup teraupetycznych (furosemid, doksazosyna, klonidyna, hydralazyna, minoxidil). W przejściowej fazie badania wszyscy chorzy byli przestawiani na leczenia ramiprilem (lub antagonistą receptora dla angiotensyny w przypadku nietolerancji leku). Gdy lek okazywał się nieskuteczny dodawano lek z innej grupy terapeutycznej. W fazie obserwacyjnej badania dążono do obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej 140/90 mmHg, a po 2004 roku do wartości poniżej 130/80 mmHg ze względu na nowe, obowiązujące zalecenia dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: progresja choroby nerek definiowana jako podwojenie stężenia kreatyniny, rozpoznana ESRD lub zgon.

Średni wiek chorych wynosił 55 lat, 61% badanych stanowili mężczyźni. Palacze – 29% badanych. Średni BMI – 30,5 kg/m², średnie stężenie kreatyniny – 2,0 mg/dl, proteinuria – 0,12 g na dzień i współczynnik białko/kreatynina – 0,08.

Wyjściowo wartości ciśnienia były porównywalne w grupach: 152/96 mmHg w grupie leczonej intensywnie i 149/95 mmHg w grupie kontrolnej. W fazie właściwego badania wartości BP były niższe w grupie leczonej intensywnie i średnia wartość wynosiła 130/78 mmHg, w porównaniu z 141/86 mmHg w grupie kontrolnej. W fazie obserwacyjnej badania wartości BP były porównywalne w grupach (131/78 mmHg v. 134/78 mmHg).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w poszczególnych okresach badania jak i w ciągu całego badania nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami w ilości zdarzeń pierwszorzędowych. W okresie całego badania podwojenie stężenia kreatyniny, ESRD i zgon stwierdzono u 282 chorych w grupie leczonej intensywnie (7,0 zdarzeń na100 pacjentów na rok) i u 285 chorych w grupie kontrolnej (7,3 zdarzenia na 100 pacjentów na rok) (HR 0,91; 95% CI 0,77–1,08; p=0,27). Różnice obserwowano natomiast w podgrupach badania. W podgrupie ze wskaźnikiem białko/kreatynina >0,22 punkty pierwszorzędowe częściej obserwowano w grupie kontrolnej zarówno w czasie całego badania, jak i w poszczególnych fazach. Podwojenie stężenia kreatyniny, ESRD i zgon stwierdzono u 136 chorych w grupie leczonej intensywnie i u 149 chorych w grupie kontrolnej (HR 0,73; 95% CI 0,58–0,93; p=0,01) w czasie całego badania, w fazie właściwej badania u 94 (13,9 zdarzenia na 100 pacjentów na rok) v. 108 chorych (18,3 zdarzenia na 100 pacjentów na rok) (HR 0,74, p=0,04) i w fazie obserwacyjnej u 42 (13,7 zdarzenia/100 pacjentów na rok) v. 41 chorych (18,0 zdarzeń/100 pacjentów na rok) (HR 0,66, p=0,07).

Intensywne obniżanie ciśnienia tętniczego u chorych z przewlekłymi chorobami nerek zależnymi od nadciśnienia tętniczego nie spowalnia progresji choroby. Korzystny efekt takiego leczenia obserwuje się tylko u chorych z proteinurią.