Podstawą leczenia migotania przedsionków (atrial fibrillation, AF) pozostaje leczenie farmakologiczne, zarównano w utrzymania rytmu jak i częstości. Jakkolwiek postępowanie niefarmakologiczne jest skuteczne w przywracaniu rytmu zatokowego u chorych opornych na leczenie farmakologiczne i wydaje się, że wczesne wykonywanie ablacji w leczeniu AF będzie częstsze niż przypuszczano. Badania nierandomizowane lub jednoośrodkowe wskazują, że ablacja jest skuteczniejszą metoda leczenia niż tradycyjne leczenie farmakologiczne w AF.

 

Ocena skuteczności ablacji u chorych z utrzymującym się AF, u których stwierdzono brak skuteczności po co najmniej 1 leku antyarytmicznym.

Grupę badaną stanowiło 112 chorych w wieku > 18 lat z objawowym napadowym AF w w okresie ostatnich 6 mies., z co najmniej 2 napadami w ostatnim mies. przed włączeniem do badania.

Randomizacja do grupy u której wykonano ablację (n = 53 chorych) lub do grupy leczonej antyarytmiczne (n = 59 chorych). Przez okres pierwszych 3 mies. chorzy leczeni farmakologicznie. W przypadku brak skuteczności leczenia wykonywano ablację żył płucnych za pomocą cewnika Lasso, z dodatkowymi miejscowymi i liniowymi ablacjami w zależności od wyniku badania ektrofizjologicznego. Obserwacja od 91 do 365 dnia. Jako nawrót AF przyjmowano epizody trwające > 3 min. W leczeniu antyarytmicznym stosowano w monoterapii lub w skojarzeniu; amiodaron, chinidynę, disopiramid, flekainid, propafenon, cibenzolin, dofetilid i sotalol. Amiodaron, dofetilid i sotalol był zalecany u chorych z EF < 50%. Kontrolne badania holterowskie po 3, 6 i 12 mies., badanie echokardiograficzne i wysiłkowe po zakończeniu badania.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba chorych bez nawrotu AF w okresie od 3 do 12 mies.obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: ocena bezpieczeństwa stosowanego leczenia, zmiany parametrów w badaniu echokardiograficznym, liczba epizodów AF w badaniu holterowskim, wydolność fizyczna i ocena jakości życia w oparciu o badanie kwestionariuszowe SF-36 (Short Form-36).

Średni wiek chorych wyniósł 51 lat, mężczyźni stanowili 84% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 26% chorych, choroba strukturalna serca u 26%, cukrzycę u 3%.

Średnia liczba epizodów narodu AF – 12, z średnim czasem trwania 5,5 godz. U 75% chorych stwierdzono nawrót AF pomimo leczenia antyarytmikami z grupy III. Średnio u jednego chorego wykonywano 1,8 procedur. U wszystkich chorych wykonano ablację lewych żyły płucne, żyłę górną prawą u 98% chorych i dolną prawą u 92% chorych. Dodatkowo ablację cieśni zastawki trójdzielnej wykonano u 64% chorych, sklepienia lewego przedsionka u 16% i cieśni zastawki mitralnej u 30%. W grupie leczonej farmakologicznie na jednego chorego średnio stosowano 2,5 leków antyarytmicznych. U 36 chorych w grupie leczonej antyarytmicznie wykonano ablację z powodu nieskuteczności leczenia farmakologicznego.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: u 46(89%) chorych nie stwierdzono nawrotu AF po wykonaniu ablacji, a grupie leczonej farmakologicznie u 13(23%) chorych (p < 0,0001). W analizie wieloczynnikowej, niezależnym czynnikiem wystąpienia nawrotu AF był wartość EF. W grupie 13 chorych u których obserwowano nawrót AF po ablacji wartość EF wyniosła 56,2%, u pozostałych 40 chorych bez nawrotu AF – 65,3% (p = 0,02).

Drugorzędowy punkt końcowy: w grupie w której wykonano ablację leczenie antykoagulacyjne przerwano u 60% chorych, w grupie leczonej lekami antyarytmicznymi u 34% (p = 0,01). Nie obserwowano różnic w parametrach echokardiograficznych pomiędzy grupami na zakończenie badania. Jakość życia uległa poprawie w grupie w której wykonano ablację, zarówno w ocenie wydolności fizycznej (52 vs 48,9 punktów w grupie leczonej farmakologicznie, p < 0,01) i jak i poprawie samopoczucia (56,6 vs 51,9 punktów, p < 0,01). W badaniu początkowym średni czas trwania napadów AF był podobny w grupach i wynosił 14 godz. Po roku w grupie w której wykonano ablację czas trwania AF uległ obniżeniu o 10 godz., w grupie leczonej farmakologicznie o 3,2 godz. (p = 0,0001). W badaniu wysiłkowym wzrosła wydolność fizyczna w grupie której wykonano ablację, przy niewielkiej poprawie w grupie leczonej farmakologicznie (p = 0,0022).

W grupie w której wykonywano ablację u jednego chorego doszło do tamponady serca wymagającej nakłucia osierdzia, u 2 chorych stwierdzono krwiaki. W grupie leczonej lekami antyarytmicznymi u 1 chorego stwierdzono nadczynność tarczycy.

 

Wykonanie ablacji u chorego z nawrotowym AF jest skuteczniejszą metoda postępowania niż leczenia farmakologiczne.