Wstęp. Cel badania
Zalecenia ACA/AHA i ESC upoważniają do stosowania heparyny małocząsteczkowej w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia ST. Celem pracy była ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania heparyny małocząsteczkowej enoxaparyny w porównaniu do heparyny niefrakcjonowanej razem z blokerem 2a3b tirofibanem.
Chorzy bez uniesienia ST do 24 godzin od początku objawów niedokrwienia. Objawy trwające co najmniej 10 minut z obniżeniem ST o co najmniej 0.5mm, przejściowym uniesieniem ST powyżej 1 mm i podwyższonymi markerami uszkodzenia serca [powyżej górnej granicy normy].
Chorzy byli randomizowani do grupy otrzymującej enoxaparynę w dawce 1mg/kg co 12 godzin n=2026 chorych i otrzymujacych heparynę niefrakcjonowaną w zależności od wagi n=1961 chorych [sugerowano dawki chorzy ≥70kg 4000u iv, następnie 900u na godzinę, chorzy <70kg 60u/kg nastepnie 12/kg/godz]. Czas aktywacji tromboplastyny 50-70s. Wszyscy chorzy otrzymali ASA 150-325mg, a następnie 75-325mg/dziennie oraz tirofiban bolus 10mg/kg wciagu 3 min, a następnie 0.1mg/kg/min maksymalnie 120 godzin, minimalnie 48 godzin. Postępowanie z chorym wczesną inwazyjną czy zachowawczą strategia zależała od lokalnych decyzji.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony [zgon, zawał, nawrót niedokrwienia] w ciągu 7 dni od podania tirofibanu.
Drugorzędowy punkt końcowy: złożony [zgon, zawał, nawrót niedokrwienia, powtórna rewaskularyzacja, udokumentowane nawroty niedokrwienia] w okresie 48 godzin do 30 dni. Krwawienia oceniano wedlug klasyfikacji TIMI.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: stwierdzono u 169(8.4%) chorych w grupie enoxaparyny i u 184(9.4%) w grupie heparyny niefrakcjonowanej, HR 0.88(95%CI; 0.71-1.08) co wyskazuje na nie gorszy wynik od heparyny niefrakcjonowanej. Zgon nastąpił u 23(1.1%) chorych z grupy enoxaparyny i u 17(0.9%) z grupy heparyny. W podgrupach największą korzyść ze stosowania aenoxaparyny odniesli chorzy z cukrzycą, w strategii wczesnej zachowawczej, ze zmianami odcinka ST ≥1mm, podwyższonym poziomem troponin, chorzy z TIMI risk score >3, zaś przy stosowaniu heparyny niefrakcjonowanej chorzy z niskim ryzykiem TIMI bez podniesionych wartości troponin.
Drugorzędowy punkt końcowy: stwierdzono u 255(12.7%) chorych z grupy enoxaparyny i u 275(14.2%) w grupie heparyny HR 0.89(95%CI:0.75-1.05) p=0.16.
Stosowanie enoxaparyny związane było z poważnym krwawieniem u 1 chorego na 200 leczonych.
Wnioski
U pacjentów otrzymujących tirofiban i ASA, enoxaparyna jest porównywalna z heparyna niefrakcjonowaną w leczeniu chorych z ACS bez uniesienia ST. Redukcją pierwotnego punktu końcowego faworyzuje enoxaparynę w kryteriach noninferiority i obserwacja ta jest zgodna z innymi badaniami klinicznymi z użyciem inhibitorów receptora 2b3a.
Blazing MA, de Lemos JA, White HD, Fox KA, Verheugt FW, Ardissino D, DiBattiste PM, Palmisano J, Bilheimer DW, Snapinn SM, Ramsey KE, Gardner LH, Hasselblad V, Pfeffer MA, Lewis EF, Braunwald E, Califf RM; A to Z Investigators. Safety and efficacy of enoxaparin vs unfractionated heparin in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes who receive tirofiban and aspirin: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Jul 7, 292(1), 55-64. [PMID]: 15238591.
De Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Brady WE, White HD, Fox KA, Palmisano J, Ramsey KE, Bilheimer DW, Lewis EF, Pfeffer M, Califf RM, Braunwald E; For the A to Z Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin in patients treated with tirofiban, aspirin and an early conservative initial management strategy: results from the A phase of the A-to-Z trial. Eur Heart J. 2004 Oct, 25(19), 1688-1694. [PMID]: 15451146.
drukuj
