Znaczna część chorych z cukrzycą typu 2 wymaga leczenia insuliną, gdy leczenie doustne nie wystarcza do utrzymania prawidłowego poziomu glikemii. Stosowane insuliny różnią się dawkowaniem, w odmienny sposób wpływają na masę ciała jak i ryzyko hipoglikemii. Intensywna insulinoterapia zmniejsza stężenie hemoglobiny glikowanej, ale ze względu na brak badań porównujących różne insuliny nie wiadomo, która z nich pozwala najszybciej uzyskać jej docelowe stężenie.

 

Ocena insuliny dwufazowej (NovoMix 30) stosowanej dwa razy dziennie, insuliny stosowanej przed posiłkiem (NovoRapid) i insuliny stosowanej raz dziennie (Levemir) u chorych z cukrzycą typu 2, u których uzyskiwano suboptymalny efekt leczenia stosując maksymalne tolerowane dawki metforminy i pochodnych sulfonylomocznika.

Grupę badaną stanowiło 708 chorych w wieku ≥18 lat, z rozpoznaną cukrzycą typu 2 trwającą co najmniej 12 miesięcy. Stężenie hemoglobiny glikowanej wynosiło 7–10% w czasie leczenia maksymalnymi tolerowanymi dawkami metforminy i pochodnymi sulfonylomocznika w okresie ostatnich 4 miesięcy, BMI ≤40 kg/m².

Randomizacja do grupy leczonej insuliną dwufazową (NovoMix 30) stosowaną dwa razy dziennie (n=235), do grupy leczonej insuliną stosowaną przed posiłkiem (NovoRapid) (n=239) i do grupy leczonej insuliną stosowaną raz dziennie (Levemir) (n=234). W pierwszym roku leczenia wycofywano z leczenia pochodne sulfonylomocznika przypadku, gdy stężenie hemoglobiny glikowanej wynosiło >10% lub jeżeli w dwóch kolejnych badaniach wynosiło >8% lub jeżeli po 24 tygodniach leczenia wynosiło >6,5%. W grupie leczonej insuliną dwufazową dodawano insulinę przed południowym posiłkiem w dawce 4–6 jednostek, w grupie insuliny podawanej przed posiłkiem stosowano ją raz dziennie w dawce 10 jednostek, a w grupie insuliny stosowanej raz dziennie dodawano ją przed posiłkami w dawce 4–6 jednostek. W pierwszym roku leczenia kontrolne badania po 2, 6, 12, 24, 38 i 52 tyg., a następnie co 3 miesiące. Docelowe stężenia glikemii: podczas posiłku 72–99 mg/dl, 2 godz. po posiłku 90–126 mg/dl. Hipoglikemię klasyfikowano jako 1. stopień w przypadku wystąpienia objawów przy stężeniu glukozy ≥56 mg/dl, jako 2. stopień w przypadku wystąpienia objawów przy stężeniu glukozy ≤56 mg/dl i jako 3. stopień w przypadku konieczności korzystania z pomocy innych osób w łagodzeniu objawów hipoglikemii.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: stężenie hemoglobiny glikowanej po 3 latach leczenia

Drugorzędowy punkt końcowy: liczba chorych z stężeniem hemoglobiny glikowanej ≤6,5%, liczba chorych z stężeniem hemoglobiny glikowanej ≤6,5% i bez objawów hipoglikemii ≥2 stopnia, przyrost masy ciała, liczba chorych wymagająca podawania drugiego typu insuliny, stosunek stężenia albumin do kreatyniny i ocena jakości życia.

Średni wiek chorych wynosił 62 lata. Średni czas trwania choroby – 9 lat. Badania nie ukończyło 130 chorych (18,4%), bez istotnych różnic pomiędzy grupami.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: średnie stężenie hemoglobiny glikowanej wyniosło 6,9% i było porównywalne pomiędzy grupami. Po 3 latach stężenie hemoglobiny glikowanej uległo obniżeniu o 1,3% w grupie leczonej insulina dwufazową, o 1,4% w grupie leczonej insuliną podawaną przed posiłkiem i o 1,2% w grupie leczonej insuliną raz dziennie.

Drugorzędowy punkt końcowy: w grupie leczonej insuliną dwufazową istotnie statystycznie mniej chorych osiągnęło docelowe wartości hemoglobiny glikowanej. Stężenie ≤6,5% stwierdzono u 31,9% chorych w grupie leczonej insuliną dwufazową, u 44,8% chorych w grupie leczonej insuliną przed posiłkiem (p=0,006 vs. insulina dwufazowa), i u 43,2% chorych w grupie leczonej insuliną raz dziennie (p=0,03 vs. insulina dwufazowa, p=0,55 vs. insulina przed posiłkiem). Również w podgrupie chorych, u których wyjściowe stężenie hemoglobiny glikowanej było ≤8,5%, po 3 latach leczenia liczba chorych z docelowym stężeniem hemoglobiny glikowanej była istotnie mniejsza w porównaniu z grupą leczoną insuliną przed posiłkiem (p=0,007), jak i z grupą leczoną insuliną raz dziennie (p=0,004). Drugą insulinę stosowano dodatkowo u 67,7% chorych w grupie leczonej insuliną dwufazową, u 73,6% chorych w grupie leczonej insuliną przed posiłkiem (p=0,15 vs. insulina dwufazowa), i u 81,6% chorych w grupie leczonej insuliną raz dziennie (p<0,001 vs. insulina dwufazowa, p=0,04 vs. insulina przed posiłkiem).

Wzrost masy ciała zaobserwowano we wszystkich grupach, największy w grupie leczonej insuliną dwufazową (o 5,7 kg) i stosowaną przed posiłkiem (o 6,4 kg), w mniejszym stopniu w grupie leczonej insuliną raz dziennie (p=0,005 vs. insulina dwufazowa, p<0,001 vs. insulina przed posiłkiem). Hipoglikemię ≥2 stopnia zaobserwowano u 3,0% chorych w grupie leczonej insuliną dwufazową, u 5,5% chorych w grupie leczonej insuliną przed posiłkiem (p=0,002 vs. insulina dwufazowa) i u 2,0% chorych w grupie leczonej insuliną raz dziennie (p=0,06 vs. insulina dwufazowa, p<0,001 vs. insulina przed posiłkiem).

Nie zaobserwowano różnic pomiędzy grupami w wartościach BP, stężenia cholesterolu, HDL, LDL, TG, jak i stosunku stężenia albumin do kreatyniny. Również w kwestionariuszowej ocenie jakości życia nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami.

 

Dodanie insuliny przed posiłkiem lub raz dziennie do leczenia doustnego, poprawia kontrolę stężenia hemoglobiny glikowanej, w porównaniu z insuliną stosowaną dwa razy dziennie. Stosowanie insuliny raz dziennie wiąże się dodatkowo z mniejszym przyrostem masy ciała i mniejszym ryzykiem wystąpienia hipoglikemii.