Wstęp. Szacuje się, że obrzęk płuc pochodzenia sercowego jest przyczyną 1 miliona hospitalizacji rocznie w Stanach Zjednoczonych. Śmiertelność wewnątrzszpitalna jest bardzo wysoka i sięga 10-20% chorych, szczególnie w przebiegu zawału serca. Chorzy, którzy nie odpowiadają na leczenie farmakologiczne często wymagają mechanicznej wentylacji. Nowa nieinwazyjna metoda leczenia nie wymaga intubacji chorego, oparta jest na stosowania maski ściśle przylegającej do twarzy chorego, z możliwością wyboru wentylacji z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure, CPAP) lub przerywanym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (non-invasive intermittent positive pressure ventilation, NIPPV). W metodzie CPAP dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych utrzymuje się przez cały cykl oddechowy, w NIPPV dodatnie ciśnienie jest wyraźnie wyższe w okresie wdechu niż wydechu. Metoda NIPPV wiąże się z lepszym utlenowanie i większym wydalaniem dwutlenku węgla oraz mniejszą pracą mięśni oddechowych w porównaniu z CPAP. Brak jest prac oceniających skuteczność obu metod w badaniach randomizowanych.
Cel badania. Ocena skuteczność NIPPV w porównaniu z CPAP w redukcji śmiertelności u chorych z obrzękiem płuc.

Grupę badaną stanowiło 1069 chorych w wieku >16 lat, z rozpoznanym obrzękiem płuc pochodzenia sercowego, radiologicznie typowy obraz obrzęku śródmiąższowego, z liczbą oddechów > 20 na min i pH krwi tętniczej <7,35.

Randomizacja do grupy leczonej standardowo tlenoterapią (tlen podawany przez maskę) (n=367 chorych), do grupy leczonej metodą CPAP (CPAP od 5 do 15 cm H₂O)(n=346 chorych) lub do grupy leczonej metodą NIPPV (8 cm H₂O w czasie wdechu i 4 cm H₂O w czasie wydechu, maksymalnie 20/10 cm H₂O)(n=356 chorych). Ocena parametrów hemodynamicznych i oddechowych co 1 godz. Ocena nasilenia duszności w skali wizualnej od 0 do 10. Leczenie farmakologiczne typowe we wszystkich grupach.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba zgonów w grupie leczonej nieinwazyjną wentylacją (CPAP lub NIPPV) w porównaniu z grupą leczoną standardowo w ciągu 7 dni, liczba zgonów i intubacji w grupie leczonej NIPPV w porównaniu z grupą leczoną CPAP w ciągu 7 dni.
Drugorzędowy punkt końcowy: nasilenie duszności, parametry fizjologiczne, liczba chorych wymagających intubacji w ciągu 7 dni, długość pobytu szpitalnego, liczba chorych w leczonych w oddziale intensywnej opieki medycznej i liczba zgonów w ciągu 30 dni.

Średni wiek chorych wyniósł 78 lat, mężczyźni stanowili 43% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 56% chorych, dusznicę bolesna u 63%, niewydolność serca u 44%, cukrzycę u 31%, hipercholesterolemię u 32%, incydenty mózgowe u 17%, chorobę naczyń obwodowych u 10%. Palacze - 18% badanych. Średnia wartość BP - 162/88 mm Hg, HR – 113 bpm, częstość oddechów – 32 na min i pH krwi tętniczej – 7,22. Duszność w skali wizualnej – 8,9 punktów.
Zawał serca przy przyjęciu rozpoznano u 22% chorych. Nitraty otrzymało 90% chorych, leki moczopędne 89%, a opiaty 51%. Średnie ciśnienie wentylacji w grupie CPAP – 10±4 cm H₂O, w grupie NIPPV – 14±5/7±2 cm H₂O. Zastosowanej metody leczenia nie tolerował 1 chory w grupie tlenoterapii, 18 chorych w grupie CPAP i 30 w grupie NIPPV (p < 0,001).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: nie wykazano różnic pomiędzy grupami w poszczególnych składowych punktu pierwotnego. Zmarło w ciągu 7 dni 9,8% chorych w grupie leczonej tlenoterapią i 9,5% w grupie leczonej nieinwazyjnymi metodami oddechowymi (OR 0,97; CI 95% 0,63-1,48; p = 0,87). Zmarło lub intubowano w ciągu 7 dni 11,7% chorych w grupie leczonej metodą CPAP i 11,1% w grupie leczonej metodą NIPPV (OR 0,94; CI 95% 0,59-1,51; p = 0,81)
Drugorzędowy punkt końcowy: po godzinie leczenia chorzy w grupach leczonych nieinwazyjnie w porównaniu z grupą leczoną standardowo, odczuwali mniejszą duszność (zmniejszenie w skali duszności o 3,9 punktów w grupie tlenoterapii i o 4,6 punktów w grupach leczonych nieinwazyjnie, p = 0,008), stwierdzono większą redukcję w częstości pracy serca (zmniejszenie o 13 vs 16 bpm, p = 0,004) i większy wzrost pH krwi tętniczej (o 0,08 vs 0,11 odpowiednio w grupach, p < 0,001).
Liczba chorych wymagających intubacji była porównywalna w grupach (2,8% chorych w grupie leczonej tlenoterapią i 2,9% w grupie leczonej CPAP lub NIPPV, p = 0,90), podobnie jak liczba zgonów w obserwacji 30 dniowej (16,4 vs 15,2% chorych, p = 0,64) i liczba chorych leczonych w oddziałach intensywnej opieki medycznej (40,5 vs 45,2% chorych odpowiednio w grupach, p = 0,15). Średnia długość pobytu szpitalnego 10,5 vs 11,4 dni odpowiednio w grupach (p = 0,10).

Wnioski. Nieinwazyjne metody wentylacji szybciej poprawiają parametry oddechowe i metaboliczne w porównaniu do standardowej tlenoterapii u chorych z obrzękiem płuc pochodzenia sercowego, ale nie wpływają na zmniejszenie śmiertelności.