Boston, Massachusetts, USA. W badaniu z randomizacją [1] wykazano, że u pacjentów poddanych terapii resynchronizującej (cardiac resynchronization therapy, CRT) częściej dojdzie do poprawy klinicznej oraz regresji niekorzystnej przebudowy lewej komory serca (reverse remodeling), jeżeli elektrody resynchronizujące będą implantowane na podstawie wyników echokardiograficznego śledzenia markerów akustycznych (speckle-tracking).

W badaniu Speckle Tracking Assisted ResynchronizationTherapy for Electrode Region (STARTER) każdemu choremu wszczepiano elektrody w miejscu najpóźniejszej aktywacji mechanicznej określanej w badaniu echokardiograficznym lub jak najbliżej tego miejsca. U pacjentów, którym implantowano elektrody z zastosowaniem echokardiografii, wykazano zmniejszenie objętości końcowoskurczowej lewej komory i poprawę przeżycia bez hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Dr Samir Saba (University of Pittsburgh, Pensylwania) w wywiadzie dla heartwire stwierdził, że „u znacznej liczby pacjentów – około jednej trzeciej – nie odnotowuje się odpowiedzi na CRT. Niestety, nie potrafimy wskazać tych chorych. Jednak teraz zaczynamy rozumieć to zjawisko. Uzyskujemy lepsze wyniki, gdy uda nam się określić najlepsze miejsce implantacji elektrod u danego pacjenta”.

Podczas Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions dr Saba przedstawił wyniki badania STARTER. Potwierdzają one rezultaty wcześniejszej analizy TARGET, dotyczącej implantacji elektrod resynchronizujących pod kontrolą tej samej metody echokardiograficznej, co również pozwoliło uzyskać istotną poprawę kliniczną oraz zmniejszenie objętości końcowoskurczowej.

Ponadto wyniki badania STARTER dostarczyły odpowiedzi na pytanie, z jaką dokładnością należy umieszczać elektrody w miejscu wskazanym w echokardiografii – i jak się okazało, zdaniem Saby, „dokładność nie jest wyjątkowo istotna”.

Wyniki badania sugerują, że „równoważna jest implantacja dokładnie we wskazanym miejscu lub obok niego – nie jest konieczne zachowanie precyzyjnej dokładności. Optymalny obszar do implantacji jest potencjalnie bardzo duży”.

Saba stwierdził, że nawet jeśli jest to prawdą, to „u około 15% pacjentów nie można uzyskać dostępu do miejsca, które można uznać za optymalne jako miejsce najpóźniejszej aktywacji mechanicznej. W takich przypadkach musimy w dalszej kolejności rozważyć inne drogi dostępu”. Zdaniem dr. Saby, jedną z implikacji badania będzie konieczność nasierdziowej lub śródprzegrodowej implantacji elektrod w celu uzyskania optymalnych wyników CRT u pacjentów, u których przezżylne osiągnięcie miejsca wskazanego w echokardiografii jest niemożliwe.

W badaniu 187 chorych zrandomizowano do grup z wszczepieniem układu resynchronizującego w sposób standardowy lub pod kontrolą echokardiograficznego śledzenia markerów akustycznych. Osoby badane spełniały kryteria do zastosowania CRT dotyczące frakcji wyrzutowej lewej komory, czasu trwania zespołu QRS i niewydolności serca w II−IV klasie NYHA. Miejsce najpóźniejszej aktywacji mechanicznej było w każdym przypadku ustalane na podstawie oceny czasu do maksymalnego odkształcenia poprzecznego (radial strain), związanego ze skurczowym przyrostem grubości mięśnia sercowego.

Czasy procedury oraz napromieniania były podobne w obu grupach, bez względu na implantowanie elektrod z zastosowaniem echokardiografii. W 85% przypadków możliwe było umieszczenie elektrody dokładnie w miejscu wskazanym w trakcie badania echokardiograficznego lub w jego pobliżu. Wprowadzenie elektrody do optymalnego miejsca „zdarzało się szczęśliwie” w dwóch trzecich przypadków bez kontroli echokardiograficznej (p=0,009).

 

Parametr	Z echokardiografią, n=110 (%)	Standardowo, n=77 (%)	p
Zgodność położenia elektrody lewokomorowej z miejscem najpóźniejszej aktywacji mechanicznej
Pełna zgodność	30	12	0,006
Pełna zgodność lub przylegające umiejscowienie	85	66	0,009
Odległe umiejscowienie	15	33	0,009
Zdarzenia (średni okres obserwacji 1,8 roku, mediana 1,95 roku)
Zgon	14	19	0,192
Hospitalizacja z powodu niewydolności serca	11	22	0,031
Przeszczepienie serca	1	1	0,655
Implantacja LVAD	3	4	0,480

 

Częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca w ciągu średniego okresu obserwacyjnego wynoszącego 1,8 roku była istotnie niższa w grupie z badaniem echokardiograficznym (p=0,031), ale nie odnotowano istotnych różnic w śmiertelności, częstości transplantacji serca i częstości implantacji urządzenia wspomagającego lewą komorę (left ventricular assist device, LVAD).

Jednak analiza zgodna z zaplanowanym leczeniem (intention to treat, ITT) wykazała istotne zmniejszenie częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego, obejmującego zgon lub hospitalizację z powodu niewydolności serca, w grupie z implantacją elektrod w optymalnym miejscu lub jego pobliżu w porównaniu z odległym umiejscowieniem (p=0,006). Implantacja w optymalnym miejscu lub jego pobliżu prowadziła również do zmniejszenia częstości zgonów, transplantacji serca i zastosowania LVAD (p=0,002).

 

Parametr	Z echokardiografią (%)	Standardowo (%)	p	Zgodne lub przylegające (%)	Odległe (%)	p
Zmiana LVESV	−30	−20	0,04	−30	−11	0,005
Zmniejszenie LVESV >15% bez pierwszorzędowego zdarzenia klinicznego	59	41	0,043	57	29	0,010
Zmiana LVEF	+13%	+9	0,12	+13	+6	0,014
Wzrost LVEF >5% bez pierwszorzędowego zdarzenia klinicznego	59	36	0,009	55	26	0,008

LVESV (left ventricular end-systolic volume) – objętość końcowoskurczowa lewej komory

 

Zarówno implantacja elektrod pod kontrolą echokardiografii, jak i lokalizowanie elektrod w optymalnym miejscu lub jego pobliżu, oceniane oddzielnie, prowadziły do istotnej redukcji niekorzystnej przebudowy, stwierdzonej w kilku pomiarach objętości końcowoskurczowej po upływie roku.

W trakcie wywiadu dr Saba poinformował, że do analizy nie włączono jednej zmiennej – wpływu obecności blizny mięśnia sercowego na powodzenie implantacji z zastosowaniem echokardiograficznego śledzenia markerów akustycznych. Lokalizacja i masa blizny byłyby bardzo różne u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną, którzy stanowili aż 62% badanej grupy.

„Obecność blizny może być jednym z istotnych czynników, dlatego poddamy takiej analizie dane z badania STARTER. Odnotowano istotną poprawę wyników leczenia nawet bez uwzględniania obecności blizny. Przekonamy się, czy posiadanie informacji o istnieniu blizny przyniesie dodatkową korzyść łącznie z informacją o miejscu najpóźniejszej aktywacji mechanicznej”.