Belgrad, Serbia. Po 4 latach i przeprowadzeniu co najmniej 19 dużych badań klinicznych od czasu opublikowania ostatnich rekomendacji dotyczących postępowania w niewydolności serca Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology, ESC) ogłosiło nowe wytyczne [1]. Autorzy dokumentu wyrażają zarówno całkowitą, jak i powściągliwą aprobatę w odniesieniu do nowych celów terapeutycznych, przedstawiają też nowe zastosowania jednych leków, rosnące znaczenie innych oraz omawiają najważniejsze kierunki rozwoju urządzeń stosowanych w terapii niewydolności serca.

W porównaniu z zaleceniami z 2008 roku obecny dokument jest bardziej liberalny w kwestii stosowania w niewydolności serca antagonistów receptora mineralokortykoidów, czyli antagonistów aldosteronu, stwierdził dr John J.V. McMurray (University of Glasgow, Szkocja), który przewodniczył komitetowi ESC przygotowującemu wytyczne. Obecnie zaleca się stosowanie antagonistów aldosteronu u większości pacjentów, u których objawy utrzymują się pomimo leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme, ACE) i beta-adrenolitykiem. „W rzeczywistości zastępują one antagonistów receptora AT1 angiotensyny II jako jeden z trzech osiowych antagonistów układu neurohormonalnego u niemal wszystkich pacjentów z objawową skurczową niewydolnością serca”.

Tegoroczne rekomendacje postępowania w niewydolności serca ujawniono podczas Heart Failure Congress 2012 w trakcie sesji Sekcji Niewydolności Serca ESC i równocześnie opublikowano online w European Heart Journal.

W rozmowie dla heartwire McMurray stwierdził, że został „mile zaskoczony” brakiem większych sporów w kwestii nowych rekomendacji lekowych zarówno podczas prac komitetu, jak i w trakcie dyskusji recenzentów. „Można się spodziewać pewnych obaw, np. związanych z uogólnieniem wykraczającym nieco poza dostępne dowody dotyczące antagonistów aldosteronu, a będących konsekwencją bardzo restrykcyjnych kryteriów włączenia do badania EMPHASIS-HF”. Dopuszczono stosowanie tych leków w niewydolności serca w klasie II według NYHA u chorych z LVEF≤35%.

„Nasze rekomendacje wykraczają poza obecnie stosowane kryteria włączenia do badań. Naszym zdaniem, takie postępowanie było uzasadnione, ponieważ dysponujemy wynikami trzech dużych badań klinicznych (włączając badania EPHESUS i RALES) dowodzącymi poprawy rokowania po zastosowaniu antagonistów aldosteronu w niemal całym spektrum chorych z niewydolnością serca, od niewydolności pozawałowej po jej schyłkową postać. Wydaje się, że recenzenci zaakceptowali nasze decyzje”.

W nowym dokumencie większe znaczenie nadaje się redukcji częstości rytmu serca, która staje się dodatkowym celem terapeutycznym wymagającym dołączenia iwabradyny (Procoralan, Servier) w przypadku częstości rytmu równej lub większej niż 70/min pomimo optymalnej terapii beta-adrenolitykiem, inhibitorem ACE i antagonistą aldosteronu. Iwabradyna w tym roku została dopuszczona do stosowania w Unii Europejskiej, natomiast wciąż czeka na akceptację w Kanadzie i USA.

McMurray wyznał w rozmowie dla heartwire, że recenzenci nowych rekomendacji pytali zespół przygotowujący dokument, dlaczego iwabradyna w nowych zaleceniach zajmuje tak dobrą pozycję − lepszą niż digoksyna, „której efekt jest w pewnym stopniu zbliżony” − i to na podstawie wyników tylko jednego badania. Do analizy SHIFT włączano pacjentów w klasie II−IV według NYHA, z LVEF≤35% i spoczynkową czynnością serca powyżej 70/min bez epizodów migotania przedsionków. W tej grupie iwabradyna redukowała o 18−26% ryzyko wystąpienia tak poważnych punktów końcowych, jak zgon lub hospitalizacja z przyczyny sercowo-naczyniowej.

McMurray zwraca uwagę na dwa bardzo ważne fakty. Po pierwsze, w badaniu SHIFT iwabradyna została włączona w grupie chorych już leczonych inhibitorem ACE, beta-adrenolitykiem, a w wielu przypadkach również antagonistą aldosteronu. Po drugie, dostępne są wyniki badania BEAUTIFUL z iwabradyną wśród chorych po zawale serca z upośledzoną funkcją skurczową. W tej analizie nie wykazano korzyści w klinicznych punktach końcowych, za to uzyskano niezwykle ważne informacje potwierdzające bezpieczeństwo iwabradyny w bardzo podobnej grupie pacjentów: z upośledzoną funkcją skurczową i chorobą wieńcową. Dlatego autorzy zaleceń nie mieli wątpliwości co do bezpieczeństwa stosowania tego leku.

 

Według dr. Aldo Pietro Maggioniego (Italian Association of Hospital Cardiologists Research Center, Florencja, Włochy), który oficjalnie zaprezentował nowe zalecenia dotyczące farmakoterapii, niewydolność serca nie jest wskazaniem do leczenia statyną i doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, z wyjątkiem chorych z migotaniem przedsionków. Natomiast wśród leków o potencjalnie szkodliwym mechanizmie działania w niewydolności serca wymienia się tiazolidinediony i antagonistów wapnia o negatywnym działaniu inotropowym, charakterystycznym dla większości leków spośród tej grupy.

W przypadku chorych z migotaniem przedsionków, jak twierdzi Maggioni, można stosować obecnie dostępne nowe antykoagulanty (doustne bezpośrednie inhibitory trombiny i doustne inhibitory czynnika Xa), przy czym należy pamiętać, że są to leki przeciwwskazane w ciężkiej niewydolności nerek, którą często stwierdza się wśród chorych z niewydolnością serca.

 

Jak czytamy w dokumencie, nie ma większych wątpliwości, że pacjenci rokujący ponadroczne przeżycie w dobrym stanie funkcjonalnym powinni być kwalifikowani do CRT, jeżeli utrzymują rytm zatokowy, mają małą LVEF (≤30%) i istotnie wydłużone QRS, niezależnie od nasilenia objawów niewydolności serca.

Włączenie chorych w klasie II według NYHA to zmiana względem poprzednich wytycznych, opartych na wynikach badań MADIT-CRT i RAFT, podobnie jak mniejsze przekonanie o możliwych korzyściach z CRT odnotowywanych wśród chorych z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa lub migotaniem przedsionków, stwierdził dr Kenneth Dickstein (University of Bergen, Stavanger University Hospital, Norwegia) podczas prezentacji nowych rekomendacji.

Obecny dokument zawiera wyraźne zalecenie stosowania CRT u chorych w klasie II według NYHA, z zespołami QRS o czasie trwania ≥130 ms i morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa oraz LVEF≤30%. W przypadku chorych o innej morfologii zespołów QRS zaleca się, by czas trwania zespołów QRS wynosił ≥150 ms, wówczas zastosowanie CRT to zalecenie klasy IIa („należy rozważyć”), poinformował Dickstein.

Równocześnie wymienia pytania, jakie mogą się nasuwać klinicystom rozważającym zastosowanie CRT w grupie chorych w klasie II według NYHA i z czasem trwania zespołów QRS 120−150 ms: Czy dysponujemy przekonującymi dowodami na mechaniczną dyssynchronię w badaniach obrazowych? Czy lewa komora jest poszerzona? Czy występuje blok lewej odnogi pęczka Hisa? Czy w ostatnim czasie nie zaobserwowano nasilenia objawów?

 

Dr Stamatis Adamopoulos (Onassis Cardiac Surgery Center, Ateny, Grecja) wyjaśnił w swojej prezentacji, że zalecenia stosowania CABG u chorych z niewydolnością serca zostały rozszerzone na podstawie wyników badania STICH, w którym wykazano korzyść z postępowania chirurgicznego u tych pacjentów przy objawach dławicy piersiowej w stopniu lekkim. Adamopoulos zaznaczył, że postępowanie chirurgiczne nie zmniejszało ryzyka wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego (zgon z jakiejkolwiek przyczyny), ale istotnie redukowało ryzyko zgonu z przyczyny sercowo-naczyniowej i ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego: zgon z przyczyny sercowo-naczyniowej lub hospitalizacja z przyczyny sercowo-naczyniowej.

Do najnowszych rekomendacji, po opublikowaniu wyników badań PARTNER, weszła procedura przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej (transcatheter aortic-valve implantation, TAVI), chociaż nie jest szczegółowo analizowana w dokumencie. Mimo to, zdaniem Adamopoulosa, procedurę TAVI „należy rozważyć” u chorych ze stenozą aortalną, którzy nie są odpowiednimi kandydatami do konwencjonalnego leczenia chirurgicznego.

W rekomendacjach z 2008 roku pojawiły się zalecenia związane ze stosowaniem obecnie powszechnie wykorzystywanych urządzeń wspomagających pracę lewej komory (left ventricular assist devices, LVADs) jako mniejszych urządzeń zapewniających ciągły przepływ, takich jak HeartMate II. Obecnie wykorzystanie tego typu urządzeń „jest zalecane” w grupie pacjentów oczekujących na przeszczepienie serca oraz „powinno być rozważone” jako docelowa terapia w grupie pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepu.

Adamopulos podkreśla, że nowy dokument dopuszcza ideę zastosowania LVADs u pacjentów z niewydolnością serca w stopniu mniejszym niż schyłkowy, zanim rozwinie się niewydolność prawokomorowa lub wielonarządowa.

„Naszym zdaniem, LVADs mogą być coraz bardziej znaczącą alternatywą dla przeszczepienia serca, ponieważ wskaźniki przeżycia w 2−3-letniej obserwacji wskazują na wyższość urządzeń zapewniających ciągły przepływ nie tylko nad samą farmakoterapią, ale również nad urządzeniami zapewniającymi przepływ pulsacyjny”.

Kolejną istotną różnicą między najnowszą edycją wytycznych a poprzednią jest istotne zmniejszenie objętości zaleceń dotyczących modyfikacji stylu życia, twierdzi McMurray. „Doszliśmy do wniosku, że najpewniej proponowaliśmy wiele modyfikacji stylu życia bez wiarygodnych dowodów na ich skuteczność. Dlatego, poza dwoma wyjątkami, w nowych rekomendacjach nie ma zaleceń dotyczących modyfikacji stylu życia”.

Obydwa wyjątki to zalecenia klasy IA: Chorym z niewydolnością serca zaleca się regularny aerobowy wysiłek fizyczny w celu poprawy wydolności pacjenta i zmniejszenia objawów”; chorym zaleca się uczestniczenie w „programach opieki multidyscyplinarnej” w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca.