Novara, Włochy. Ekspertów podzieliły wyniki pierwszej metaanalizy, w której zebrano dane poszczególnych pacjentów z trzyletniej obserwacji po zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) leczonych za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu metalowego (BMS) lub powlekanego (DES) [1].

Główny autor, dr Giuseppe De Luca (Ospedale Maggiore della Carità, Novara, Włochy), zwraca uwagę, że stosowanie stentu DES wiązało się z istotnym i długotrwałym zmniejszeniem liczby ponownych rewaskularyzacji naczynia docelowego (target vessel revascularization, TVR), jednak bez istotnej korelacji z liczbą epizodów zakrzepicy w stencie, ponownego zawału serca czy zgonów. Zgodnie z jego opinią, na podstawie badania wykazano, że stosowanie stentów powlekanych jest korzystne u wybranej grupy pacjentów leczonych przy użyciu pierwotnej angioplastyki wieńcowej z powodu STEMI.

Jednak w komentarzu do publikacji [2] dr James M Brophy (Royal Victoria Hospital, Montreal, Quebec) twierdzi, że możliwe są także inne interpretacje wyników tego ważnego badania. Wskazuje między innymi na niepokojący, istotny statystycznie, 50% wzrost ryzyka ponownego zawału serca w długoterminowej, ponad rocznej obserwacji pacjentów z grupy stentów DES i prawie dwukrotnie większe ryzyko bardzo późnej zakrzepicy w stencie.

Wyniki metaanalizy dotyczą ponadto tylko stentów pierwszej generacji Cypher (z syrolimusem) i Taxus (z paklitakselem). Z tego powodu w ograniczony sposób przekładają się na codzienną praktykę kliniczną, w której często stosuje się stenty nowszej generacji. Autorzy badania i komentarza zgadzają się, że konieczne są dalsze badania w tym zakresie.

Dr Brophy w odpowiedzi na pytanie heartwire, czy zalecałby stosowanie stentów powlekanych czy metalowych u pacjentów ze STEMI odpowiedział, że zwolennicy DES powinni z nich zrezygnować u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia lub przedwczesnego przerwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej, a także u chorych kwalifikowanych do planowych zabiegów operacyjnych.

Natomiast lekarze nieprzekonani stosunkiem korzyści i ryzyka rutynowego stosowania DES zajmują – jego zdaniem –racjonalne stanowisko w oczekiwaniu na dalsze dane kliniczne i nie powinni być piętnowani z powodu zbyt konserwatywnego nastawienia. Podkreśla, że niepewność dotyczącą bilansu pozytywnych i negatywnych konsekwencji stosowania stentów powlekanych w zestawieniu z ich wyższą ceną powinna raczej skłaniać do racjonalnego podejścia wyczekującego, a nie rutynowego stosowania, do czasu pojawienia się przekonujących dowodów naukowych.

Dr DeLuca odnosi się też do wyników najbardziej aktualnych badań nowej generacji DES. Twierdzi, że dzięki cieńszym, bardziej wytrzymałym przęsłom i nowym, biokompatybilnym polimerom stosowanie stentów powlekanych daje większe korzyści kliniczne i ogranicza ryzyko zakrzepicy. W komentarzu dr Brophy potwierdza, że istnieje nowa generacja stentów powlekanych, wątpi jednak, czy są lepsze. Jego zdaniem nie istnieją wystarczające dane kliniczne pozwalające na porównanie ich z wcześniejszymi konstrukcjami i w związku z tym kategoryczne opinie powinno się stosować ostrożnie. Stwierdził: „Wiemy na pewno, że stenty metalowe są skuteczne, chociaż istnieje możliwość poprawy w zakresie ryzyka konieczności ponownej interwencji”.

Dr DrLuca wyjaśnia, że skuteczność i bezpieczeństwo stosowania stentów typu DES w pierwotnej angioplastyce wieńcowej zostały potwierdzone we wcześniej przeprowadzonych badaniach naukowych z krótkim okresem obserwacji, ale pojawiają się wątpliwości dotyczące ryzyka późnej zakrzepicy w stencie, szczególnie u pacjentów leczonych z powodu STEMI.

Aby ocenić korzyści i ryzyko stosowania stentów powlekanych w porównaniu ze stentami metalowymi w pierwotnej angioplastyce wieńcowej u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST przeprowadził ze współpracownikami metaanalizę Drug-Eluting Stents in Primary Angioplasty (DESERT) Cooperation, do której użyto połączone dane kliniczne poszczególnych pacjentów uczestniczących w badaniach klinicznych z randomizacją. Włączono badania (w tym BASKET-AMI, HORIZONS-AMI i SESAMI) i prezentacje przedstawiane na kongresach naukowych od stycznia 2000 roku do czerwca 2011 roku. Łącznie zebrano dane 6298 pacjentów, z których 63,2% zrandomizowano do implantacji stentu powlekanego, a pozostali otrzymali stent metalowy. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była śmiertelność, a złożony drugorzędowy punkt końcowy obejmował ponowny zawał serca, ponowną rewaskularyzację naczynia docelowego (TVR) i zakrzepicę w stencie (pewną i prawdopodobną według definicji Academic Research Consortium).

Po okresie obserwacji trwającym średnio 3,3 roku implantacja stentu powlekanego wiązała się z mniejszą o 43% liczbą ponownych rewaskularyzacji naczynia docelowego (TVR) w porównaniu ze stentem metalowym (odpowiednio 12,7% vs. 20,1%; HR: 0,57; p<0,001) bez istotnych różnic w zakresie łącznej śmiertelności (HR: 0,85), ponownego zawału serca (HR: 1,12) czy zakrzepicy w stencie (HR: 1,13).

Naukowcy zauważyli jednak większą liczbę bardzo późnych ponownych zawałów serca, które wystąpiły po ponad roku obserwacji (6,6% dla DES vs. 3,0% dla BMS; HR: 1,57; 95% CI: 1,08–2,27) i zakrzepic w stencie (3,1% dla DES vs. 1,4% dla BMS; HR: 1,89, 95% CI: 1,13–3,15).

Dr DeLuca w rozmowie z heartwire wyraził zadowolenie, że stosowanie stentów powlekanych pierwszej generacji nie zwiększyło śmiertelności, mimo zwiększonego ryzyka bardzo późnej zakrzepicy w stencie.

Zmniejszenie liczby ponownych rewaskularyzacji naczynia docelowego (TVR) nie było jednak tak znaczne jak w niektórych innych badaniach klinicznych z randomizacją. Z tego względu jego zdaniem DES nie powinno się stosować rutynowo, a tylko w wybranych przypadkach ze zwiększonym ryzykiem restenozy, w których korzyści znacznie przewyższają ryzyko bardzo późnej zakrzepicy w stencie.

Dodał, że nie wiadomo jeszcze, czy najnowsza generacja stentów powlekanych okaże się lepsza. Konieczne jest bowiem przeprowadzenie kontrolowanych badań klinicznych z randomizacją w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa ich stosowania u pacjentów poddanych pierwotnej angioplastyce wieńcowej w STEMI, szczególnie w skojarzeniu z nowymi schematami przedłużonego, podwójnego leczenia przeciwpłytkowego.

 

1. De Luca G, Dirksen MT, Spaulding C, et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in primary angioplasty. A pooled patient-level meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med 2012; 172:611-621.

2. Brophy JM. Drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction. Looking for just deserts. Arch Intern Med 2012; 172:621-622.